Возможны серьезные нарушения в клинике в Челтенхэме, которые могли привести к смерти двух младенцев
Сотрудники, раскрывшие информацию, обвиняют плохую рабочую культуру и нехватку персонала в том, что привело к избежимым смертям новорожденных в одном из отделений Национальной службы здравоохранения NHS. Центр родов в Челтенхеме, возглавляемый акушерками, обвиняют в серьезных нарушениях, которые могли способствовать смерти двух младенцев. Джаспер Уайт скончался в июле 2019 года, а Марго Ботелл - в следующем мае после осложнений при родах.
В случае чрезвычайной ситуации матери, находящиеся на уходе в этом отделении, доставляли в Глостерский королевский госпиталь. Однако по данным BBC Panorama, две акушерки не перевели своих пациенток достаточно быстро, и это, возможно, связано со смертью младенцев. Центр родов в Челтенхеме, возглавляемый акушерками, обвиняют в серьезных нарушениях, которые могли способствовать смерти двух новорожденных.
График показывает, что в NHS в Англии зарегистрированы самые большие сокращения числа акушерок с сентября 2022 года по июль 2023 года - последние доступные данные. Согласно данным NHS, в Northern Care Alliance NHS Foundation Trust число акушерок сократилось на 12,8% за этот девятимесячный период, а в Royal Cornwall Hospitals NHS Trust - на 8,8% по сравнению с 10 месяцами ранее. Это происходит всего через несколько недель после того, как Виктория Аткинс пообещала улучшить услуги по акушерству, признав, что она столкнулась с темными уголками NHS, ожидая рождения своего сына, и пообещала улучшить услуги по акушерству.
Выступая на Саммите женского здоровья, министр здравоохранения заявила, что она решительно намерена предотвратить то, что она сама испытала, стоя перед страхом, когда готовилась к родам в 2011 году. Лаура Харви, мать Марго, испытала два кровотечения во время родов и дважды просила о переводе в Глостерский госпиталь, но медики прибыли только после ее третьей просьбы. Когда Марго родилась, она не дышала и была доставлена в Бристоль, где умерла через три дня.
. Родители Марго рассказали журналистам программы Панорама, что по результатам расследования Healthcare Safety Investigation Branch HSIB было установлено, что если бы их дочь была переведена из родильного отделения в больницу раньше, она могла бы выжить. Вспомним несколько скандальных случаев, связанных с родами в системе национальной здравоохранения. Расследование недостатков в Morecambe Bay NHS Trust, где 11 младенцев и одна мать погибли из-за избежимых ошибок, выявило, что группа акушерок, стремящихся к естественным родам, иногда предоставляла неподходящий и небезопасный уход.
Отчет, опубликованный в марте 2015 года, раскрыл 20 серьезных и шокирующих случаев неправильного обращения с пациентами в период с 2004 по 2013 годы. В октябре 2021 года был опубликован отчет, в котором говорится, что треть мертворожденных младенцев могла бы выжить, если бы не серьезные ошибки, допущенные в больницах Royal Glamorgan в Ллантрисанте и Prince Charles в Мертир Тидвиле на юге Уэльса. Расследование было начато в 2019 году после того, как акушерские услуги в рамках Cwm Taf Morgannwg University Health Board были введены в особый режим.
Еще одно расследование, проведенное экспертом по акушерству Донной Окенден, выявило, что 300 младенцев умерли или получили повреждения головного мозга из-за повторяющихся ошибок в уходе в Shrewsbury and Telford NHS Trust. Двухлетнее расследование, опубликованное в марте 2022 года, выявило пробелы в кадровом обеспечении и обучении, а также стремление акушерок снижать частоту кесарева сечения как причины некоторых смертей.
В отчете, опубликованном в октябре 2022 года, были раскрыты недостатки двух больниц, входящих в состав East Kent Hospitals Trust. В нем говорится о 12 случаях, когда младенцы получили недостаточное количество кислорода и получили повреждения головного мозга, но исход мог быть иным, если бы они получили лучший уход. В настоящее время проводится расследование в Nottingham University Hospitals NHS Trust, начатое в сентябре 2022 года, в рамках которого изучаются 1700 подобных случаев.
Окончательный отчет ожидается в 2024 году. Уже сейчас появились сообщения о десятках смертей, мертворожденных и детей с повреждениями головного мозга из-за ошибок. В сентябре 2023 года полиция Ноттингемшира объявила о начале уголовного расследования в св. В то же время акушерка по имени Мишель заявила, что она подняла тревогу по поводу двух акушерок, которые заботились о госпоже Харви и Марго около 11 месяцев назад.
Эта пара также заботилась о Джаспере и его матери. Лора Уайт, мать Джаспера, рассказала программе Панорама, что здоровье Джаспера ухудшилось всего через несколько минут после его рождения в центре. Согласно программе, его перевели в неонатальный отдел в Глостере с задержкой в 50 минут, и он умер через 11 часов после рождения. Расследование HSIB по его смерти выявило общую задержку почти в 90 минут между моментом, когда Джаспер почувствовал себя плохо, и его поступлением в больницу.
Однако расследователи заявили, что не могут быть уверены, влияла ли задержка на его смерть. Мишель рассказала Панораме, что она сообщила о своих опасениях руководству больницы после смерти Джаспера и снова после смерти Марго. Центр родов в Челтенхеме в настоящее время используется только для антенатальных приемов. В отчете Панорамы также утверждалось, что в первые шесть месяцев 2023 года в больнице не хватало более 50 акушерок в среднем.
Акушерки рассказали Панораме, что руководство отделения родов в один момент отговаривало их от формального сообщения о проблемах с персоналом, поскольку нет смысла... потому что мы ничего не можем с этим сделать. В заявлении Фонда Госпиталей Глостершира NHS говорится: Мы глубоко сожалеем о том, что недостатки в нашей заботе привели к этим трагическим смертям и как разрушительно это было для этих семей.
Мы решительно стремимся учиться и меняться, когда что-то идет не так. В результате наших внутренних и независимых расследований мы внесли значительные улучшения в наши родильные услуги за последние три года. У нас есть новая и расширенная команда руководства родильного отделения, и мы увеличили количество акушерок и врачей, работающих в службе для поддержки женщин и младенцев, а также ряд других мер безопасности, включая улучшенный процесс оценки рисков и дополнительные ежедневные обзоры персонала на палатах.
Значительные изменения были осуществлены благодаря нашим сотрудникам, тесно сотрудничающим с семьями и сообществами, чтобы убедиться, что у каждого есть голос, чтобы мы могли предоставить. Количество акушерок в Великобритании продолжает расти, несмотря на серию неудачных случаев в сфере родовспоможения. После скандальных происшествий в больницах Шрусбери и Телфорд, а также Восточного Кента, рекордное количество медицинских учреждений не соответствует стандартам безопасности.
По данным Комиссии по качеству здравоохранения, 65 процентов из них оцениваются как недостаточные или требующие улучшения с точки зрения безопасности. Представитель Министерства здравоохранения и социального обеспечения заявил: Мы стремимся обеспечить каждой матери высококачественную помощь во время родов. Мы выделяем миллиарды фунтов на поддержку Национальной службы здравоохранения, включая финансирование дополнительных медсестер и акушерок.
На октябрь 2023 года в Англии работает 23 154 акушерки, что почти на 20 процентов больше, чем в 2010 году. Трагические случаи смерти и травмирования матерей и новорожденных во время родов продолжают потрясать общественность. Семья Сары и Тома Ричфордов потеряла своего сына Гарри, который умер через семь дней после рождения в больнице Королевы Елизаветы в Маргейте. Больница Восточного Кента признала свою вину в небезопасном уходе за матерью и ребенком и была оштрафована на сумму 733 000 фунтов стерлингов в 2021 году.
Расследование, проведенное в 2022 году, выявило десятки случаев смерти и травмирования как матерей, так и детей во время родов в этой больнице. Ричард Стэнтон и Рианнон Дэвис также стали жертвами небезопасной медицинской помощи в больнице Шрусбери и Телфорд. Их дочь Кейт умерла сразу после рождения 1 марта 2009 года. Позднее выяснилось, что ее смерть была избежимой. Расследование показало, что 300 младенцев погибли или получили повреждения мозга из-за повторяющихся ошибок в уходе в этой больнице.
Представитель Национальной службы здравоохранения Англии заявил: Хотя за последнее десятилетие были сделаны улучшения в сфере родовспоможения, еще многое предстоит сделать, чтобы улучшить опыт женщин и их семей по всей стране. Национальная служба здравоохранения будет продолжать тесно сотрудничать с медицинскими учреждениями для реализации трехлетнего плана. Кейт Террони, заместитель главного исполнительного директора Комиссии по качеству здравоохранения, добавила: Мы знаем, что многие женщины получают хороший и безопасный уход во время беременности, но, к сожалению, это не является опытом каждой женщины.
В некоторых госпиталях национальной службы здравоохранения мы обнаружили проблемы, такие как качество обучения персонала, недостаточная оценка рисков и нежелание вовлекаться, учиться и слушать потребности женщин, которые по-прежнему влияют на безопасность услуг, и мы ясно дали понять этим госпиталям, что необходимо предпринять меры. Увеличение национального внимания к безопасности во время беременности одновременно приветствуется и является ключевым для улучшения, но, как мы подчеркнули в нашем докладе о состоянии здравоохранения за 2022/23 год, мы до сих пор не видим необходимого прогресса, и текущие рейтинги показывают, что слишком много отделений по акушерству, где есть еще много работы.
Безопасный и качественный уход во время беременности для всех - это не амбициозная или нереалистичная цель. Это должно быть минимальным ожиданием для женщин и младенцев, и это то, чего хотят достичь сотрудники, работающие в отделениях акушерства по всей стране. Неприемлемо, что безопасность во время беременности до сих пор находится на столь низком уровне. Как система здравоохранения, нам нужно делать больше для женщин и младенцев.
.
